Coilembolisation des intrahepatischen portosystemischen Shunts beim Hund mit einem singulären Coil
von Karsten KempkerZiel der vorliegenden Arbeit war es zu prüfen, ob die Embolisation eines nicht unmittelbar komplett verschließbaren intrahepatischen Lebershunts beim Hund mit einem singulären Coil und anschließender intravenöser Heparintherapie sicher durchführbar ist und gute Ergebnisse liefert.
Über einen Zeitraum von circa 4 Jahren wurden Hunde mit einem nicht komplett verschließbaren Shunt inkludiert. Exkludiert waren Hunde mit einem Körpergewicht unter 3 kg, einer systemischen anderen Erkrankung und Hunde mit multiplen Shunts oder einem window-type Shunt. Alle Patienten wurden für mindestens 8 Wochen einer medikamentösen und diätetischen Therapie unterzogen.
Die Tiere wurden in Vollnarkose gelegt. Über einen Zugang in der rechten Jugularvene wurde ein Katheter retrograd über den Shunt in der Pfortader platziert. Zunächst erfolgte eine Angiographie zur genauen Bestimmung der Shuntmorphologie und der nativen Pfortaderdurchblutung. Es folgten hämodynamische Messungen (Herzfrequenz, arterieller Blutdruck) sowie Druckmessungen in der Vena cava und der Pfortader vor und während der vollständigen Blockkade des Shunts mit einem Ballonkatheter. Eine Angiographie diente der Beurteilung der Pfortaderausbildung im geblockten Zustand. Beim Ablassen des Ballons wurde der geblockte Shuntdurchmesser bestimmt. Ein stufenförmiger Coil aus einem 0,050 Inch Edelstahlfederstrang wurde so ausgewählt, dass seine größte Windung mindestens 1 mm größer als der geblockte Shuntdurchmesser war. Vor dem Implantationsbeginn wurde allen Hunden Heparin-Boli von je 100 IE/kg KGW unfraktioniertem Heparin verabreicht, bis die ACT-Zeit mindestens über 300 Sekunden lag, weiterhin erfolgte die kontinuierliche Gabe von 25 IE/kg/h. Die Implantation des Coils wurde über einen 8 F Guidingkatheter in die Engstelle des Shunts vorgenommen. Die intravenöse Heparintherapie wurde fortgeführt und so gesteuert, dass die ACT-Sollzeit für mindestens die ersten 24 h zwischen 180 - 200 Sekunden lag. Das weitere Heparinmanagement richtete sich nach der Bildung von Aszites, als Hinweis auf eine portale Hypertension. Kontrolluntersuchungen inklusive oralem Ammoniak-Toleranztest erfolgten nach 3, 12 und 24 Monaten.
Insgesamt wurden 47 Hunde in die Studie aufgenommen. Am häufigsten war mit zehn Hunden der Golden Retriever (n = 10) vertreten, gefolgt vom Mischling (n = 9), Labrador Retriever (n = 5), dem Berner Sennenhund (n = 4) und dem Hoverwart (n = 4). Die übrigen Rassen waren maximal zweimal vertreten. Es waren 23 unkastrierte Rüden, 22 unkastrierte und 2 kastrierte Hündinnen. Das Alter der Hunde lag zwischen 5 und 28 Monaten (Median: 9 Monate), das Körpergewicht lag zwischen 4,1 und 47,0 kg (MW ± SD: 20,81 ± 9,03 kg).
Die Angiographie zeigte bei allen Patienten einen Porto-hepatovenösen Shunt. 6 Tiere wiesen einen intrahepatischen rechts-lateralen Shunt auf, 18 einen rechts-medialen. Der linksseitige intrahepatische Shunt war am häufigsten vertreten (n = 23) und gliederte sich in den links-medialen (n = 16) und links-lateralen Shunt (n = 7) auf.
Für den geblockten Shuntdurchmesser lag der Mittelwert bei 12,8 ± 2,41 mm (Bereich 6,6 – 16,8 mm). Einmalig wurde der primär ausgewählte Coil gewechselt, da der initiale Coil keinen Platz im Shunt hatte. Hieraus ergab sich, dass final dreimal ein 10er Coil, siebzehnmal ein 13er Coil, achtzehnmal ein 16er Coil und neunmal ein 19er Coil implantiert wurde.
Insgesamt 85 % der operierten Hunde entwickelten in der postoperativen Phase Aszites, die mediane Dauer lag dabei bei 3 Tagen (Bereich 0 – 10 Tage). Die daraus resultierende Dauer der intravenösen Heparintherapie lag im Median bei 5 Tagen (Bereich 3 – 12 Tage).
Zwei Hunde wiesen intraoperativ Minor-Komplikationen in Form einer Coil-Protrusion in die Vena cava (n = 1) und in die Pfortader (n = 1) auf. Intraoperative Major-Komplikationen traten nicht auf.
Weitere 16/47 Hunde entwickelten in der postoperativen Phase Major-Komplikationen. Magen-Darm-Blutungen (n = 5) war die häufigste Komplikation, gefolgt von starken Blutungen (n = 4) aus der Nase oder in Körperhöhlen sowie Krampfanfälle (n = 3). Alle diese Komplikationen konnten erfolgreich behandelt werden. Bei 3/47 Hunden trat in den Tagen nach der Intervention eine vollständige (n = 2) oder partielle (n = 1) Dislokation des Coils auf. Alle vollständig dislozierten Coils wurden entfernt, der partiell dislozierte Coil konnte erfolgreich repositioniert werden. Alle Dislokationen waren auf eine fehlerhafte Implantation des Coils oder einer intraoperativen Fehlmessung des Shunts zurückzuführen, und damit als Fehler des Operateurs zu werten. Mittels erneuter Intervention konnte bei allen Patienten erfolgreich ein Coil implantiert werden. Ein Hund verstarb in Folge einer Magendrehung.
Sechsundvierzig Hunde konnten bei gutem Allgemeinbefinden aus der Klinik entlassen werden. Zum Zeitpunkt der 3-Monatskontrolle lagen Ergebnisse von 42/46 Hunden vor. Bei 38 % (16/42 Hunde) wies der Ammoniumchlorid-Toleranztest physiologische Werte auf und sprach damit zu diesem Zeitpunkt für einen funktionellen Verschluss. Bei neun dieser Hunde konnte in einer Angiographie ein vollständiger Shuntverschluss mit physiologischer Pfortaderdurchblutung belegt werden.
Innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Intervention stieg der Anteil der Hunde mit funktionellem Verschluss auf 58 % (25/43 Hunde), wobei fünf dieser Hunde ein funktionelles Reopening zeigten. Bei insgesamt 13 Hunden (30 %) konnte im Laufe der Zeit mittels Portographie ein kompletter Shuntverschluss nachgewiesen werden. Drei dieser Patienten zeigten als Nebenbefund in der Portographie einzelne, erworbene extrahepatische Shunts. Diese konnten jedoch nur in der Portographie dargestellt werden und besaßen keinen funktionellen Einfluss.
Aufgrund von rezidivierenden Symptomen oder erhöhten Ammoniakwerten wurde bei 12 Hunden eine Reintervention durchgeführt. Anschließend konnte in den weiteren Kontrolluntersuchungen dieser Patienten bei 75 % (9/12 Hunden) ein funktioneller Verschluss bewiesen werden. Ein angiographischer Komplettverschluss lag bei 5/12 Hunden (42 %) vor.
Die mittels Kaplan-Meier-Analyse errechneten Verschlussraten erreichten nach Intervention und Reintervention eine funktionelle Verschlussrate von 94 % und eine angiographische Verschlussrate von 70 %. Der Effektivitätsindex (Akut-Erfolgsrate x funktionelle Verschlussrate/10000) betrug zum Ende der Studie 0,70.
Anhand der Ergebnisse der Kontrolluntersuchungen und der telefonischen Besitzerbefragungen nach dem Eingriff zeigte sich, dass 39/44 Hunde (89 %) ohne Therapie frei von klinischen Beschwerden waren und somit die Definition eines klinischen Erfolgs zutraf. Die anhand der Kaplan-Meier-Analyse geschätzte klinische Erfolgsrate lag bei 96 %.
Die im Vergleich zur Literatur überdurchschnittlich hohen klinischen und funktionellen Erfolgsraten in dieser Studie bestätigen, dass das untersuchte Verfahren aus singulärem Coil und Heparintherapie für Hunde mit nicht sofort verschließbarem Shunt relativ sicher durchführbar ist und sehr effektiv eingesetzt werden kann.
Über einen Zeitraum von circa 4 Jahren wurden Hunde mit einem nicht komplett verschließbaren Shunt inkludiert. Exkludiert waren Hunde mit einem Körpergewicht unter 3 kg, einer systemischen anderen Erkrankung und Hunde mit multiplen Shunts oder einem window-type Shunt. Alle Patienten wurden für mindestens 8 Wochen einer medikamentösen und diätetischen Therapie unterzogen.
Die Tiere wurden in Vollnarkose gelegt. Über einen Zugang in der rechten Jugularvene wurde ein Katheter retrograd über den Shunt in der Pfortader platziert. Zunächst erfolgte eine Angiographie zur genauen Bestimmung der Shuntmorphologie und der nativen Pfortaderdurchblutung. Es folgten hämodynamische Messungen (Herzfrequenz, arterieller Blutdruck) sowie Druckmessungen in der Vena cava und der Pfortader vor und während der vollständigen Blockkade des Shunts mit einem Ballonkatheter. Eine Angiographie diente der Beurteilung der Pfortaderausbildung im geblockten Zustand. Beim Ablassen des Ballons wurde der geblockte Shuntdurchmesser bestimmt. Ein stufenförmiger Coil aus einem 0,050 Inch Edelstahlfederstrang wurde so ausgewählt, dass seine größte Windung mindestens 1 mm größer als der geblockte Shuntdurchmesser war. Vor dem Implantationsbeginn wurde allen Hunden Heparin-Boli von je 100 IE/kg KGW unfraktioniertem Heparin verabreicht, bis die ACT-Zeit mindestens über 300 Sekunden lag, weiterhin erfolgte die kontinuierliche Gabe von 25 IE/kg/h. Die Implantation des Coils wurde über einen 8 F Guidingkatheter in die Engstelle des Shunts vorgenommen. Die intravenöse Heparintherapie wurde fortgeführt und so gesteuert, dass die ACT-Sollzeit für mindestens die ersten 24 h zwischen 180 - 200 Sekunden lag. Das weitere Heparinmanagement richtete sich nach der Bildung von Aszites, als Hinweis auf eine portale Hypertension. Kontrolluntersuchungen inklusive oralem Ammoniak-Toleranztest erfolgten nach 3, 12 und 24 Monaten.
Insgesamt wurden 47 Hunde in die Studie aufgenommen. Am häufigsten war mit zehn Hunden der Golden Retriever (n = 10) vertreten, gefolgt vom Mischling (n = 9), Labrador Retriever (n = 5), dem Berner Sennenhund (n = 4) und dem Hoverwart (n = 4). Die übrigen Rassen waren maximal zweimal vertreten. Es waren 23 unkastrierte Rüden, 22 unkastrierte und 2 kastrierte Hündinnen. Das Alter der Hunde lag zwischen 5 und 28 Monaten (Median: 9 Monate), das Körpergewicht lag zwischen 4,1 und 47,0 kg (MW ± SD: 20,81 ± 9,03 kg).
Die Angiographie zeigte bei allen Patienten einen Porto-hepatovenösen Shunt. 6 Tiere wiesen einen intrahepatischen rechts-lateralen Shunt auf, 18 einen rechts-medialen. Der linksseitige intrahepatische Shunt war am häufigsten vertreten (n = 23) und gliederte sich in den links-medialen (n = 16) und links-lateralen Shunt (n = 7) auf.
Für den geblockten Shuntdurchmesser lag der Mittelwert bei 12,8 ± 2,41 mm (Bereich 6,6 – 16,8 mm). Einmalig wurde der primär ausgewählte Coil gewechselt, da der initiale Coil keinen Platz im Shunt hatte. Hieraus ergab sich, dass final dreimal ein 10er Coil, siebzehnmal ein 13er Coil, achtzehnmal ein 16er Coil und neunmal ein 19er Coil implantiert wurde.
Insgesamt 85 % der operierten Hunde entwickelten in der postoperativen Phase Aszites, die mediane Dauer lag dabei bei 3 Tagen (Bereich 0 – 10 Tage). Die daraus resultierende Dauer der intravenösen Heparintherapie lag im Median bei 5 Tagen (Bereich 3 – 12 Tage).
Zwei Hunde wiesen intraoperativ Minor-Komplikationen in Form einer Coil-Protrusion in die Vena cava (n = 1) und in die Pfortader (n = 1) auf. Intraoperative Major-Komplikationen traten nicht auf.
Weitere 16/47 Hunde entwickelten in der postoperativen Phase Major-Komplikationen. Magen-Darm-Blutungen (n = 5) war die häufigste Komplikation, gefolgt von starken Blutungen (n = 4) aus der Nase oder in Körperhöhlen sowie Krampfanfälle (n = 3). Alle diese Komplikationen konnten erfolgreich behandelt werden. Bei 3/47 Hunden trat in den Tagen nach der Intervention eine vollständige (n = 2) oder partielle (n = 1) Dislokation des Coils auf. Alle vollständig dislozierten Coils wurden entfernt, der partiell dislozierte Coil konnte erfolgreich repositioniert werden. Alle Dislokationen waren auf eine fehlerhafte Implantation des Coils oder einer intraoperativen Fehlmessung des Shunts zurückzuführen, und damit als Fehler des Operateurs zu werten. Mittels erneuter Intervention konnte bei allen Patienten erfolgreich ein Coil implantiert werden. Ein Hund verstarb in Folge einer Magendrehung.
Sechsundvierzig Hunde konnten bei gutem Allgemeinbefinden aus der Klinik entlassen werden. Zum Zeitpunkt der 3-Monatskontrolle lagen Ergebnisse von 42/46 Hunden vor. Bei 38 % (16/42 Hunde) wies der Ammoniumchlorid-Toleranztest physiologische Werte auf und sprach damit zu diesem Zeitpunkt für einen funktionellen Verschluss. Bei neun dieser Hunde konnte in einer Angiographie ein vollständiger Shuntverschluss mit physiologischer Pfortaderdurchblutung belegt werden.
Innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Intervention stieg der Anteil der Hunde mit funktionellem Verschluss auf 58 % (25/43 Hunde), wobei fünf dieser Hunde ein funktionelles Reopening zeigten. Bei insgesamt 13 Hunden (30 %) konnte im Laufe der Zeit mittels Portographie ein kompletter Shuntverschluss nachgewiesen werden. Drei dieser Patienten zeigten als Nebenbefund in der Portographie einzelne, erworbene extrahepatische Shunts. Diese konnten jedoch nur in der Portographie dargestellt werden und besaßen keinen funktionellen Einfluss.
Aufgrund von rezidivierenden Symptomen oder erhöhten Ammoniakwerten wurde bei 12 Hunden eine Reintervention durchgeführt. Anschließend konnte in den weiteren Kontrolluntersuchungen dieser Patienten bei 75 % (9/12 Hunden) ein funktioneller Verschluss bewiesen werden. Ein angiographischer Komplettverschluss lag bei 5/12 Hunden (42 %) vor.
Die mittels Kaplan-Meier-Analyse errechneten Verschlussraten erreichten nach Intervention und Reintervention eine funktionelle Verschlussrate von 94 % und eine angiographische Verschlussrate von 70 %. Der Effektivitätsindex (Akut-Erfolgsrate x funktionelle Verschlussrate/10000) betrug zum Ende der Studie 0,70.
Anhand der Ergebnisse der Kontrolluntersuchungen und der telefonischen Besitzerbefragungen nach dem Eingriff zeigte sich, dass 39/44 Hunde (89 %) ohne Therapie frei von klinischen Beschwerden waren und somit die Definition eines klinischen Erfolgs zutraf. Die anhand der Kaplan-Meier-Analyse geschätzte klinische Erfolgsrate lag bei 96 %.
Die im Vergleich zur Literatur überdurchschnittlich hohen klinischen und funktionellen Erfolgsraten in dieser Studie bestätigen, dass das untersuchte Verfahren aus singulärem Coil und Heparintherapie für Hunde mit nicht sofort verschließbarem Shunt relativ sicher durchführbar ist und sehr effektiv eingesetzt werden kann.