Echokardiographisch bestimmte systolische rechtsventrikuläre Funktion als prognostischer Parameter
von Newroz NarcinBei der PH handelt es sich um eine Druckerhöhung über 24mmHg im pulmonalen Gefäßsystem, die im Rahmen einer Rechtsherzkatheter-Untersuchung nachgewiesen wurde. Während dieser Untersuchung werden auch Parameter zur Einschätzung der hämodynamischen Leistung des Herzens bestimmt, die bisher die beste Einschätzung der Krankheitsschwere und damit der Prognose erlaubt. Beim RHK handelt es sich um eine aufwendige invasive Diagnostikmaßnahme, die mit entsprechenden Komplikationen einhergeht und bei einigen Patienten aufgrund eines erhöhten Komplikationsrisikos nicht einsetzbar ist. Um nun bei diesen Patienten dennoch eine Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung zu ermöglichen, wird in dieser Dissertation versucht weitere mögliche Vorhersageparameter auf ihre Aussagekraft zu überprüfen. So soll mit möglichst geringem personellem und materiellem Aufwand im Krankenhaus eine Einschätzung der PH und damit der Prognose erreicht werden.
Im Klinikalltag hat die TAPSE als echokardiographisch einfach bestimmbarer Parameter bereits Einzug erhalten. Studien zeigten, dass eine geringere TAPSE als sehr sensitiver Parameter für eine gesenkte SVI und CI mit einer schlechteren Prognose und einer erhöhten Mortalität einhergehen. Allerdings wurde in keiner dieser Studien die TAPSE in Relation zu verschiedenen anderen Parametern, die möglicherweise die TAPSE selbst beeinflussen, untersucht.
Im Rahmen dieser Arbeit wurde die TAPSE zunächst auf ihre Prognosekraft untersucht. Hierzu wurde die Korrelation zwischen invasiv gemessenen hämodynamischen Parametern und der TAPSE untersucht. In einem nächsten Schritt wurde eine Überlebensanalyse durchgeführt, um die Validität der TAPSE als Prognosemarker zu untersuchen. Hierzu wurden die Patienten je nach TAPSE in 4 Gruppen eingeteilt, dessen Cut-off-Werte mittels 25., 50. Und 75. Perzentile bestimmt wurden. Bei Patienten mit einer TAPSE >20mm und Patienten aus der TAPSE mit einer TAPSE <14mm zeigten sich recht ähnliche Ergebnisse. Eine besonders gute bzw. besonders schlechte TAPSE geht mit einer guten bzw. schlechten Prognose einher. Je schlechter die TAPSE war, desto schlechter war auch die Prognose.
In einem weiteren Schritt wurde die TAPSE in Bezug zur BSA, HF, RVIT und RA gesetzt und so Indices gebildet. Über eine rückwärts gerichtete Cox-Regression wurden die Indices mit der besten Aussagekraft ermittelt und mögliche Einflüsse über Confounder erfasst. Es zeigte sich, dass abhängig von der Ätiologie die TAPSE bei der PAH und der LD-PH die beste Prognose erlaubt. Bei der CTEPH und der LHD-PH scheint dagegen der Index TAPSE/RVIT am besten geeignet zu sein. Eine Untersuchung der Güte dieser Parameter als Prognosemarker mittels ROC-Analyse zeigte jedoch, dass sowohl die TAPSE als auch der Index TAPSE/RVIT bei der PAH und der LD-PH eine eher schlechte Aussagekraft besitzen. Eine mögliche Ursache ist, dass die TAPSE in diesen Gruppen generell eher schlecht performt. Des Weiteren spielt eine Einschätzung der RV-Funktion bei LD-Patienten eine eher untergeordnete Rolle, da die meisten Patienten nicht am Rechtsherzversagen, sondern meist in Folge eines respiratorischen Versagens sterben. Eine Überprüfung der Lungenfunktion lässt damit eine bessere Einschätzung der Prognose zu, sodass die Bedeutung der TAPSE eher als gering einzuschätzen ist. Insbesondere bei der LHD-PH aber auch bei der CTEPH lässt sich sowohl mittels TAPSE und etwas besser noch mittels TAPSE/RVIT eine valide Aussage über die Prognose treffen. Patienten mit einer LHD weisen dabei ein höheres Risiko für ein Vorhofflimmern auf. Das Vorhofflimmern ist wiederum mit einer verminderten TAPSE assoziiert. Des Weiteren kann es durch die grundlegende Erkrankung zu höheren Drücken im LV kommen als dies unter normalen LV-Bedingungen bei PH der Fall ist. Die paradoxe Septumbewegung kann dadurch abgeschwächt werden, wodurch die Form des LV verändert ist und damit auch RVIT. Der veränderte mathematische Zusammenhang zwischen TAPSE und RVIT erlaubt so eine besonders gute Prognose.
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass sich die TAPSE gut zur Einschätzung der Prognose bei PH eignet. Vor allem bei der LHD-PH und auch der CTEPH ist eine bessere Einschätzung der Prognose mittels TAPSE/RVIT möglich ist. Hinzu kommt auch noch die Bedeutung, des Index TAPSE/sPAP, die sich auch bei PAH-Patienten als validen Parameter zur Einschätzung der Prognose eignet.
Im Klinikalltag hat die TAPSE als echokardiographisch einfach bestimmbarer Parameter bereits Einzug erhalten. Studien zeigten, dass eine geringere TAPSE als sehr sensitiver Parameter für eine gesenkte SVI und CI mit einer schlechteren Prognose und einer erhöhten Mortalität einhergehen. Allerdings wurde in keiner dieser Studien die TAPSE in Relation zu verschiedenen anderen Parametern, die möglicherweise die TAPSE selbst beeinflussen, untersucht.
Im Rahmen dieser Arbeit wurde die TAPSE zunächst auf ihre Prognosekraft untersucht. Hierzu wurde die Korrelation zwischen invasiv gemessenen hämodynamischen Parametern und der TAPSE untersucht. In einem nächsten Schritt wurde eine Überlebensanalyse durchgeführt, um die Validität der TAPSE als Prognosemarker zu untersuchen. Hierzu wurden die Patienten je nach TAPSE in 4 Gruppen eingeteilt, dessen Cut-off-Werte mittels 25., 50. Und 75. Perzentile bestimmt wurden. Bei Patienten mit einer TAPSE >20mm und Patienten aus der TAPSE mit einer TAPSE <14mm zeigten sich recht ähnliche Ergebnisse. Eine besonders gute bzw. besonders schlechte TAPSE geht mit einer guten bzw. schlechten Prognose einher. Je schlechter die TAPSE war, desto schlechter war auch die Prognose.
In einem weiteren Schritt wurde die TAPSE in Bezug zur BSA, HF, RVIT und RA gesetzt und so Indices gebildet. Über eine rückwärts gerichtete Cox-Regression wurden die Indices mit der besten Aussagekraft ermittelt und mögliche Einflüsse über Confounder erfasst. Es zeigte sich, dass abhängig von der Ätiologie die TAPSE bei der PAH und der LD-PH die beste Prognose erlaubt. Bei der CTEPH und der LHD-PH scheint dagegen der Index TAPSE/RVIT am besten geeignet zu sein. Eine Untersuchung der Güte dieser Parameter als Prognosemarker mittels ROC-Analyse zeigte jedoch, dass sowohl die TAPSE als auch der Index TAPSE/RVIT bei der PAH und der LD-PH eine eher schlechte Aussagekraft besitzen. Eine mögliche Ursache ist, dass die TAPSE in diesen Gruppen generell eher schlecht performt. Des Weiteren spielt eine Einschätzung der RV-Funktion bei LD-Patienten eine eher untergeordnete Rolle, da die meisten Patienten nicht am Rechtsherzversagen, sondern meist in Folge eines respiratorischen Versagens sterben. Eine Überprüfung der Lungenfunktion lässt damit eine bessere Einschätzung der Prognose zu, sodass die Bedeutung der TAPSE eher als gering einzuschätzen ist. Insbesondere bei der LHD-PH aber auch bei der CTEPH lässt sich sowohl mittels TAPSE und etwas besser noch mittels TAPSE/RVIT eine valide Aussage über die Prognose treffen. Patienten mit einer LHD weisen dabei ein höheres Risiko für ein Vorhofflimmern auf. Das Vorhofflimmern ist wiederum mit einer verminderten TAPSE assoziiert. Des Weiteren kann es durch die grundlegende Erkrankung zu höheren Drücken im LV kommen als dies unter normalen LV-Bedingungen bei PH der Fall ist. Die paradoxe Septumbewegung kann dadurch abgeschwächt werden, wodurch die Form des LV verändert ist und damit auch RVIT. Der veränderte mathematische Zusammenhang zwischen TAPSE und RVIT erlaubt so eine besonders gute Prognose.
Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass sich die TAPSE gut zur Einschätzung der Prognose bei PH eignet. Vor allem bei der LHD-PH und auch der CTEPH ist eine bessere Einschätzung der Prognose mittels TAPSE/RVIT möglich ist. Hinzu kommt auch noch die Bedeutung, des Index TAPSE/sPAP, die sich auch bei PAH-Patienten als validen Parameter zur Einschätzung der Prognose eignet.